Opis i zasada działania gorsetów ortopedycznych

Prawidłowo dobrany gorset dla pacjenta

Skolioza jest chorobą dynamiczną, której składowe objawiają się w trójpłaszczyznowym skrzywieniu kręgosłupa zmieniającym się w trakcie leczenia. W zależności od wielkości kąta skrzywienia mierzonego metodą Cobb’a towarzystwo SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) międzynarodowe towarzystwo skupiające najlepszych specjalistów zajmujących się leczeniem skolioz wskazało zasady postępowania w przypadku leczenia zachowawczego:

  • od 100 do 24– obserwacja, fizjoterapia specyficzna (Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercise – PSSE)
  • od 250 do 450 – leczenie gorsetowe, fizjoterapia specyficzna (PSSE)
  • powyżej 500 – operacja, fizjoterapia.[1]

Wcześnie rozpoznanie skoliozy pozwala wdrożenie odpowiedniego sposobu postępowania co powinno zaowocować skutecznym leczeniem. Postały w 2006 r. we Włoszech SOSORT pozwala wytyczyć złoty standard postępowania oraz realnie określić cele do jakich zmierzamy wspólnie z pacjentem. Nadrzędnym celem leczenia pozostaje zawsze uniknięcie zabiegu operacyjnego, poprawa jakości życia i estetyki oraz zmniejszeni dolegliwości bólowych i niepełnosprawności. Jako cele radiologiczne określa się odpowiednie zmniejszanie wartości kątowych w zależności od wartości początkowej. [2]

Leczenie zachowawcze przy użyciu gorsetu ortopedycznego ze względu na wysoką skuteczność w hamowaniu i zapobieganiu progresji staje się niezbędne w walce z chorobą.

Przy doborze właściwego gorsetu ortopedycznego należy wziąć pod uwagę wiele czynników m.in.:

Lokalizacja skrzywienia

W przypadku skrzywień lędźwiowych, piersiowo-lędźwiowych oraz piersiowych (część środkowa) należy stosować gorsety podłopatkowe TLSO swoją budową pozwalające podtrzymanie i korygowanie łuku skrzywienia. Najbardziej znanymi gorsetami w Polsce są gorsety typu Cheneau i Boston. W Europie powszechnie używane są gorsety ART Brace (Francja), PASB, Sforzesco Brace (Włochy), Rigo-Cheneau (Hiszpanie, Niemcy). W tej grupie gorsetów możemy wyróżnić także gorsety typowo nocne np. Charleston lub Providence.

Kiedy szczyt skrzywienia znajduje się powyżej środkowego odcinka piersiowego albo obecny jest w odcinku szyjnym powinno stosować się gorsety CTLSO np. gorset typu Milwaukee lub Garchois. Biorąc pod uwagę budowę tych gorsetów sięgających żuchwy trudnych do zakamuflowania akceptowalność ze strony pacjentów jest niższa niż gorsety TLSO.

Wiek pacjenta

Skolioza może zostać zdiagnozowana na każdym etapie życie i wywierać wpływ do późnej starości. Dobierając gorset należy wziąć pod uwagę wiek w jakim jest pacjent. U pacjentów w wieku dorastania, samodzielnych, z którymi mamy dobry kontakt warto aby gorset zapinany był z przodu tak aby z obsługą pacjent poradził sobie sam . Z kolei u pacjentów najmłodszych, kiedy chęci manifestowania swoich postaw (w tym zdejmowania gorsetu) są bardzo duże, należy rozważyć np. czy nie warto rzepów/pasków umieścić na tylnej ścianie gorsetu.

Etiologia skoliozy

„Złotym standardem” w przypadku leczenia skoliozy idiopatycznej jest gorset typu Cheneau. Ze względu na jego asymetryczna budowę, korekcję w 3 płaszczyznach kręgosłupach, działanie elongacyjne oraz największe możliwości korekcyjne jest gorsetem najczęściej wybieranym.

W przypadku skoliozy nerwowo-mięśniowej bardzo często skolioza jest jednym z problemów a celem do jakiego dążymy jest ustawienie ciała w symetrii dobrze może sprawdzać się gorset bostoński mający symetryczną budowę oraz miękką wyściółkę w środku. Obecnie w ortotyce stosuje się plastiki różnej gęstości, które wpływają na odpowiednią elastyczność sprzętu u ww. pacjentów.

W skoliozach wczesnodziecięcych zadaniem gorsetu powinno być przywrócenie maksymalnej symetrii co powinno być odzwierciedlone w konstrukcji gorsetu. Działanie asymetryczne w przypadku bardzo młodych pacjentów wymaga ogromnej precyzji oraz doświadczenia.

Możliwości korekcyjne pacjenta

Umiejętność autokorekcji i możliwości biernej korekcji kręgosłupa są istotnymi czynnikami pozwalającymi wybrać optymalny typ gorsetu dla pacjenta. Kiedy kręgosłup pozostaje elastyczny najtrafniejszym wyborem wydawać się może gorset asymetryczny np. typu Cheneau, którego działanie wzmacniać można poprzez odpowiednie dopasowanie pelot korekcyjnych. Skuteczność działania Gorsety typu Boston pomimo swojej symetrycznej konstrukcji w przypadku prawidłowego zaprojektowania zgodnego ze wskazaniami producenta – Reference Manual for the Boston Scoliosis Brace jest równie satysfakcjonująca.

W doborze gorsetu gdy nie ma możliwości biernej korekcji w sytuacji odciążenia kręgosłupa powinien ograniczyć się do gorsetu stabilizacyjnego/ podpórczego. Celem w terapii takiego skrzywienia jest utrzymanie aktualnego kształtu deformacji przez możliwie jak najdłuższy okres np. przygotowawczo do operacji.

Parametry miednicy / linia talii

Gorsety do leczenia skoliozy wykonywane są z materiałów termoplastycznych, które w trakcie produkcji znakomicie dopasowują się do pożądanego kształtu. jednak po zakończeniu tego procesu zmiana kształtu jest niemożliwa.
W trakcie konsultacji ortotycznej, przed wykonaniem zaopatrzenia należy zdecydować jak będzie wyglądała talia w gorsecie. U większości pacjentów w przypadku talerzy biodrowych ustawionych na tej samej wysokości talia zarówno z prawej jak i z lewej strony są na tym samym poziomie. Taka fiksacja gorsetu na miednicy pozwala w sposób kontrolowany korygować przy zachowaniu właściwego balansu czołowego (alignment).
Do utrudnionej sytuacji dochodzi w przypadku różnicy w ustawienia talerzy biodrowych. Symetryczne ustawienie talii na asymetrycznych talerzach biodrowych biomechanicznie spowoduje utratę kontroli gorsetu w płaszczyźnie czołowej tzn. pion puszczony z C7 nie będzie rzutował na szparę międzypośladkową. Dlatego w czasie konsultacji należy:

  • dowiedzieć się czy pacjent korzysta z wyrównania (pod cała stopę lub podpiętek),
  • zdecydować o możliwościach korekcyjnych mających na celu uzyskanie odpowiedniego balansu czołowego: korekcją pionu przy pomocy peloty przykrętarzowej lub zastosowanie odpowiednich pół nacisku w obrębie miednicy.

Lokalizacja skrzywienia pierwotnego:

Zarówno w przypadku fizjoterapii skoliozy jak i wykonania gorsetu ortopedycznego istotne jest określenie łuku pierwotnego. Prawidłowo zaprojektowany gorset skupia się w pierwszej kolejności na korekcji/stabilizacji łuku pierwotnego w kolejnych na korekcji łuku wtórnego. Przy odwrotnych założeniach korekcji/stabilizacji łuku wtórnego z mniejszym wpływem na skrzywienie pierwotne niemożliwe będzie uzyskanie założeń terapii gorsetowych. Ustalenie jednakowego postępowanie dla fizjoterapii i gorsetowania jest kluczowym czynnikiem terapeutycznym. Przykładowo u pacjenta z dwułukową skoliozą zaopatrzonego w gorset typu Cheneau – fizjoterapia skupiająca się ćwiczeniach wpływających na odc. piersiowy kręgosłupa a gorset zaprojektowany w celu oddziaływania głównego na odc. lędźwiowego, całościowy proces terapeutyczny (PSSE oraz gorset) nie będzie skuteczny.

Klasyfikacja Rigo

W celu ujednolicenia schematu postępowania dr Manuela Rigo na potrzeby swoich pacjentów stworzył klasyfikację Rigo* opisującą skrzywienia pod względem klinicznym oraz radiologicznym [3].

Klasyfikacja Rigo łączy w sobie bardzo dobrą płaszczyznę porozumienia między lekarzem prowadzącym, fizjoterapeutą i ortotykiem. Podział skolioz na typy A, B, C i E pozwala lekarzowi prowadzącemu na dobranie właściwych celów programu fizjoterapii i kształtu gorsetu ukierunkowując pracę fizjoterapeuty oraz ortotyka .Poniżej przykładowy opis typu skrzywienia A1, A2 i A3.

Ryc.1 Kryteria kliniczne, radiologiczne oraz projekt gorsetu w klasyfikacji Rigo.

Terapia gorsetowa oraz sposoby
oceny prawidłowego wykonania gorsetu.

Leczenie gorsetem ortopedycznym powinno odbywać się na wniosek lekarza prowadzącego przy stałej współpracy z ortotykiem mającej na celu jak najlepsze dopasowanie gorsetu do aktualnego skrzywienia oraz podejmowanie kluczowych decyzji dot. m .in. czasu terapii gorsetowej.

Według towarzystwa SOSORT wyróżniamy następujące sposoby gorsetowania (gorsety sztywne – rigid brace) [4]:

  • nocne – 8-12 godz./dzień gorset nocny do spania,
  • czasowe (part time) – 12-20 godz./dzień , gorset po szkole i do spania,
  • całodniowe (full time) – 20-24 godz./dzień, gorset noszony przez cały dzień, zdejmowany na czas terapii i czynności higienicznych.

Istotnym zagadnieniem w terapii gorsetowej jest proces adaptacji mający na celu osiągnięcie wyznaczonych granic czasowych, gdyż to zwiększa szanse pacjenta na sukces w terapii. W przypadku gorsetowania całodniowego „przyzwyczajanie się” do gorsetu powinno odbywać się stopniowo. Czas adaptacji może potrwać nawet 4 tygodnie. Bardzo istotnym wydaje się być pełna akceptacja przez pacjenta formy terapii. Świadomość o tym, że skolioza jest z nim przez 24 godz./dobę jest niezwykle istotna. W celu maksymalizacji efektów do zadań ortotyka należy wykonanie komfortowego i dobrze dopasowanego gorsetu.

Ryc.2 Godzinowy czas terapii gorsetowej w wybranym okresie mierzony sensorami Orthotimer– niebieski obszar wskazuje pożądany czas terapii.

Ocena sposobu wykonania gorsetu oraz skuteczności jest działania nie jest łatwa, aczkolwiek podczas każdego spotkania z lekarzem prowadzącym albo fizjoterapeutą można zweryfikować działanie gorsetu. Należy pamiętać iż podstawowym działaniem gorsetu jest zahamowanie progresji skoliozy co w efekcie zapobiegnie przejściu do kolejnego etapu leczenia jakim jest działanie operacyjne.

Najłatwiejszym narzędziem w sprawdzeniu czy gorset działa prawidłowo jest ocena zdjęcia RTG kręgosłupa w gorsecie. Porównanie ze zdjęciem wcześniejszym (bez gorsetu) faktycznie pozwala ocenić w jakim stopniu gorset koryguje skoliozę. W przypadku jeżeli nie jesteśmy zadowoleni z uzyskane korekcji należy dokonać modyfikacji mających na celu bardziej agresywną korekcję np. powiększenie grubości pelot korekcyjnych.

Przed wykonaniem zdjęcia RTG gorset pacjenta musi być założony i zapięty w sposób prawidłowy. W przypadku błędnego założeni bądź niedopięcia pasków zdjęcie nie będzie pokazywać prawdziwej korekcji kręgosłupa.

Na właściwie wykonanym zdjęciu RTG możemy ocenić:

  • kąty skrzywienia w gorsecie,

    Ryc. 3. Pomiar kątów skrzywienie w gorsecie przy pomocy programu SCODIAC

  • ustawienie linii barków,

    Ryc. 4. Porównanie ustawienia obręczy barkowej bez i w gorsecie.

  • kąt rotacji kręgów,
  • ustawienie pionu padającego z C7,

    Ryc. 5. Analiza pionu – prawidłowy balans w pł. Czołowej.

  • wysokość ustawienia pelot korygujących,

    Ryc. 6. Miejsce wklejenia pelot korygujących – obrys (biała linia)

  • wielkość miejsc odbarczających,

    Ryc. 7. Zdjęcie RTG w gorsecie – po lewej zaznaczono widoczne części gorsetu.

  • stopień dojrzałości kostnej.

Kierując się bezpieczeństwem pacjenta w przypadku standardowych aparatów w zakładach radiologii zdjęcie RTG nie powinno wykonywać się częściej niż co 6 miesięcy. Jeżeli pacjentowi zlecono wykonanie prześwietlenia bezpośrednio przed wykonaniem gorsetu należy odnieść się innych metody służących ocenie:

  • pomiar kąta rotacji tułowia wykonany skoliometrem [5]
  • analiza topografii powierzchni ciała (TPC),
  • ocena parametrów POSTI i ATSI (np. w programie SCODIAC),

    Ryc.8. Analiza POTSI w programie SCODIAC

  • pomiar fotometryczny urządzeniem DIERS,
  • analiza fotograficzna.

    Ryc. 9. Zdjęcia porównawcze wykonane jednego dnia po przymiarce gorsetu

Analizując efekty terapii gorsetowej należy mieć pewność, że gorset noszony jest przez pacjenta przez ustalony wymiar czasu. Nawet najlepiej działający gorset korekcyjny nie będzie działał kiedy pacjent nie będzie akceptował tej formy leczenia. Aby sprawdzić jak wygląda faktyczne czas terapii możliwe jest zastosowanie sensora Orthotimer lub innego. Sensor działa na zasadzie odczytu pomiaru ustalonej temperatury ciała. (Zdjęcie porównanie). W trakcie wizyty kontrolnej lekarz, fizjoterapeuta lub ortotyk mogę sprawdzić średni czas noszenia gorsetu.

W jaki sposób sprawdzić czy gorset
spełnia swoją funkcję albo czy
nie należy rozważyć wymiany na nowy?

W gorsecie ortopedycznym pacjent zawsze powinien wyglądać lepiej zarówno w obrazie klinicznym i radiologicznym. Aby zweryfikować czy gorset został zrobiony w sposób prawidłowy analizujemy:

  • krzywizny fizjologiczne – powinny zostać przywrócone lub mieć odpowiednią ilość przestrzeni na ich przywrócenie (w szczególności kifoza piersiowa),

    Ryc. 10. Przestrzeń potrzebna do odtworzenia kifozy piersiowej – kolor zielony

  • przyparcie po stronach wypukłych skrzywień z właściwą siłą – w miejscach największego przyparcia skóra może zmieniać swój odcień na ciemniejszy, istotne w sprawdzaniu wielkości przyparcia jest palpacja lub kontrolny pomiar wartości skrzywienia na zdjęciu RTG,
  • otwory lub miejsca odbarczeń – powinny zapewnić możliwość swobodnego transferu tkanek na stronę wklęsłą,
  • ustawienie linii barków – powinno przywracać symetrię lub u niektórych pacjentów możliwe ustawienie hiperkorekcyjne bez wywoływania/powiększania łuku kompensacyjnego, ustawienie ramion w pozycji takiej samej jak bez gorsetu może świadczyć o niewłaściwym wykonaniu lub o zmianach anatomicznych pacjenta,
  • ustawienie balansu w płaszczyźnie czołowej – w przypadku zaburzeń pionu możliwe jest powstawanie łuków kompensacyjnych,
  • zapięcie gorsetu – powinno umożliwiać pacjentowi swobodne oddychanie czy właściwej korekcji łuków skrzywienia,
  • miejsce największego przyparcia – na szczytach skrzywień (apex) lub poniżej, największe przyparcie nigdy nie może znajdować się powyżej szczytu,

    Ryc. 11. Porównanie obrazów radiologicznych bez/w gorsecie oraz obrazu klinicznego

  • dodatkowo ważnym elementem jest także jakość wykonania gorsetu oraz możliwości maskowania pod ubranie co może przełożyć się na większą akceptację gorsetu.

W przypadku kiedy podczas pracy z pacjentem ze skoliozą coś budzi wątpliwości należy niezwłocznie skontaktować się z ortotykiem w celu kontroli, który dokona niezbędnych zmian lub w przypadku wątpliwości skontaktuje się z lekarzem prowadzącym. Leczenie gorsetowe dot. pacjentów w fazie wzrostu więc naturalnymi są regularne kontrole, których celem optymalne dopasowanie gorsetu do aktualnego stanu pacjenta.

Pierwszymi symptomami świadczącymi o konieczności wymiany gorsetu w najbliższym czasie mogą być:

  • trudności z zapinaniem gorsetu (za krótkie paski, szerzej rozwarte krawędzie gorsetu),
  • powrót patologicznego ustawienia obręczy barkowej (powrót asymetrii ustawienie linii ramion),
  • pojawiające nowe miejsca otarć (w szczególności obszar miednicy),
  • faktyczne obniżenie miejsca działania pelot (skutek wzrostu wysokości ciała),
  • pojawiający się dyskomfort użytkowania.

W przypadku zauważenia zmian i wątpliwości dot. prawidłowego działania warto skonsultować z lekarzem prowadzącym oraz ortotykiem. Jeżeli proces kostnienia nie jest zakończony i istnieje duże ryzyko progresji skrzywienia lekarz może zlecić ponowne wykonanie zaopatrzenia.

Metoda CAD-CAM i druk 3D

W dziedzinie medycyny XXI wieku komputerowe wspomaganie procesu projektowania i produkcji stało się faktem i w najbliższych latach stanie się standardem w produkcji zaopatrzenia ortopedycznego w tym gorsetów. Znaczący rozwój programów, w których pracują ortotycy daje bardzo duże możliwości techniczne. W programie Rodin4D dostępne są narzędzia pracy z tradycyjnej gipsowni oraz dodatkowe pozwalające wykonać czynności, których nigdy ludzka nawet pomimo ogromnego doświadczenia nie dokona.

Dodatkowym atutem metody CAD-CAM jest zwiększenie komfortu pobrania miary na gorset. Rezygnacja z pracy z tradycyjnymi opaskami gipsowymi oszczędza pacjentowi stresu, ortotykowi czasu a pobranie miary może odbyć się w dowolnym miejscu. Dokładność plików, na których dokonuje się korekcji to 1 mm.

Aby biegle poruszać się w wirtualnym obrazie komputera na pewno niezbędna jest znajomość programu, w którym dokonuje się korekcji, wiedzy z zakresu fizjologii, patomechaniki oraz bardzo dużej zdolności wyobraźni przestrzennej. Bez osiągniecia wspomnianej wiedzy i umiejętności nie jest możliwe, aby prawidłowo wykonać gorset.

Druk 3D bardzo spektakularnie wkroczył w świat medycyny. Wydrukowano wiele produktów medycznych – implanty kostne, leje protezowe, ortezy kończyn górnych i dolnych. Technicznie wydrukowanie gorsetu nie wydaje się być problemem jednak w przypadku pracy z ortotyką tułowia trudnością może okazać się wielkość zaopatrzenia oraz ilość niezbędnego materiału. Biorąc pod uwagę koszt technologii druku 3D oraz często zmieniające się parametry anatomiczne pacjentów w najbliższym czasie druk 3D powinien skupić się mniejszym zaopatrzeniu ortopedycznym.

Prawidłowo działający
gorset ortopedyczny – podsumowanie

W Europie złotym standardem w leczeniu skolioz idiopatycznych jest gorset typu Cheneau. ale jednoznacznie odpowiedź na pytanie, „który gorset jest najlepszy?” nie można, gdyż każda skolioza i każdy pacjent jest wyjątkowy. Proces terapeutyczny leczenia gorsetem ortopedycznym, powinien dążyć do tego samego celu – zatrzymania progresji. W sytuacji posiadania właściwej wiedzy, doświadczenia połączonego ze zdolnościami techniczno-manualnymi, odpowiednim zapleczem technicznym dróg dojścia może być wiele – najważniejszym, żeby na długiej drodze do celu obok pacjenta razem kroczyli lekarz, fizjoterapeuta, ortotyk. Dzięki zaleceniom, opiniom i wskazówkom możliwe jest osiągnięcie indywidualnego maksimum leczenia zachowawczego dla pacjenta.

Autor: Wojciech Sieteski
wojciech.sieteski@vigogroup.eu
Ortotyk-fizjoterapeuta V!GO

1. Kotwicki T., Durmała J., Czaprowski D, Głowacki M., Kołban M.Snela S., Śliwiński Z., Kowalski I., *Zasady leczenia nieoperacyjnego skolioz idiopatycznych – wskazówki oparte o zalecenia SOSORT 2006 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) Conservative Management of Idiopathic Scoliosis,

2. Negrini S., Aulisa A.G., Lorenzo Aulisa L., Alin B Circo A.B., de Mauroy J.C., Durmala J., Grivas T.B., Knott P., Kotwicki T., Maruyama T., Minozzi S., O’Brien J., Papadopoulos D., Rigo M., Rivard C.H., Romano M., Wynne J.H, Villagrasa M., Weiss H.R., Zaina F,: 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth – Abstract; Negrini et al. Scoliosis 2012, 7:3,

3. Rigo M., Mónica Villagrasa M., Gallo D., A specific scoliosis classification correlating with brace treatment: description and reliability; Scoliosis 2010, 5:1

4. Negrini S., Donzellio S.*, Aulisa A.G., Czaprowski D., Schreiber S., de Mauroy J. C., Diers H., Grivas T.B., Knott P., Kotwicki T., Lebel A., Marti C., Maruyama T., O’Brien J., Price N., Parent E., Rigo M., Romano M., Stikeleather L., Wynne J., and Zaina F.; 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth; Negrini et al. Scoliosis and Spinal Disorders (2018) 13:3,

5. T. Kotwicki i ws.; Powtarzalność i zgodność pomiaru rotacji tułowia skoliometrem Bunnella u dzieci ze skoliozą idiopatyczną, Fizjoterapia Polska 2006, 2(4); vol. 6, 111-116

6. Chowańska J.; Wykorzystanie metody topografii powierzchni ciała oraz skoliometru do badań przesiewowych dzieci szkolnych w kierunku wykrywania skoliozy idiopatycznej, str. 14-17 rozprawa doktorska, Poznań 2011,

7. P. Cerny, Ł. Stoliński; SCODIAC v. 2.4 (free software); http://www.anglespine.com/.